腰椎椎管狹窄癥狀的臨床表現(xiàn)和初步診斷? 如何緩解和預(yù)防？

　　1.一般概況 發(fā)育性腰椎椎管狹窄癥雖多屬胎源性，但真正發(fā)病年齡大多在中年以后。而主要因退變所致者年齡要大于前者10～15歲左右，因此，多見于老年。本病男性多于女性，可能與男性勞動(dòng)強(qiáng)度和腰部負(fù)荷較大有關(guān)。其發(fā)病隱漸，常在不知不覺中逐漸出現(xiàn)癥狀。

　　2.主要癥狀 如前所述，本病主要癥狀為腰骶部疼痛及間歇性跛行。腰骶部疼痛常涉及兩側(cè)，站立、行走時(shí)加重，臥床、坐位時(shí)減輕。主訴腿痛者比椎間盤突出癥者明顯為少。癥狀產(chǎn)生原因除椎管狹窄外，大多因合并椎間盤膨出或側(cè)隱窩狹窄而致。

　　約70%～80%的患者有馬尾神經(jīng)性間歇性跛行，其特點(diǎn)是安靜時(shí)無癥狀，短距離行走即出現(xiàn)腿痛、無力及麻木，站立或蹲坐少許時(shí)間癥狀又消失。病變嚴(yán)重者，挺胸、伸腰、站立時(shí)亦可出現(xiàn)癥狀。馬尾神經(jīng)性間歇性跛行與閉塞性脈管炎的血管性間歇性跛行的不同處是后者下肢發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，而感覺、反射障礙較輕，且冷水誘發(fā)試驗(yàn)陽性(無必要者不需測(cè)試)。椎間盤突出癥的根性痛及間歇性跛行平時(shí)即有腿痛，且大多為單側(cè)性。

　　盡管患者主訴較多，但在早期安靜時(shí)體檢常無發(fā)現(xiàn)，腰椎后伸誘發(fā)疼痛較前屈多，直腿抬高試驗(yàn)在單純性椎管狹窄者可為陰性，但在繼發(fā)性椎管狹窄癥者陽性率可高達(dá)80%以上。步行時(shí)小腿無力，并有麻木感。原發(fā)性者多無肌萎縮征，但繼發(fā)性病例，尤其是腰椎間盤突出癥者最為明顯。

　　歸納以上癥狀，即為前述的間歇性跛行、主訴多而陽性體征少以及伸腰受限三大臨床特征。

　　3.側(cè)隱窩型(根管)狹窄癥的臨床表現(xiàn) 與椎管狹窄癥者相似，側(cè)隱窩狹窄的病例亦多于中年以后發(fā)病，男多于女。其癥狀亦隨年齡增長(zhǎng)、退變加劇而加重。男性之所以多見，主要因男性側(cè)隱窩狹而深，神經(jīng)周圍保留間隙小，增生較重而易出現(xiàn)癥狀。

　　患者多有較久的腰腿痛史。腿痛常較椎管狹窄及腰椎間盤突出癥者為重，亦可因勞累、外傷而發(fā)病或加重病情，神經(jīng)根麻痛大多沿腰5或骶1神經(jīng)根走行放射，神經(jīng)根性間歇性跛行較前者更為明顯，行走數(shù)百步甚至數(shù)十步即可發(fā)病，蹲位或停止步行則緩解。

　　檢查時(shí)大多數(shù)病例無陽性體征，少數(shù)有脊柱生理彎曲消失或側(cè)凸，但不如前者及椎間盤突出癥者重，脊柱后伸可誘發(fā)或加重肢體的麻痛，但神經(jīng)根已麻痹者可無。感覺障礙有無及其程度視狹窄輕重而不同，重者可出現(xiàn)受損神經(jīng)支配區(qū)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，反射減弱或消失。

　　1.椎管狹窄癥的診斷 本病的診斷主要根據(jù)前述的三大臨床癥狀特點(diǎn)，尤應(yīng)注意長(zhǎng)期的腰骶部痛、兩側(cè)性腿不適、馬尾神經(jīng)性間歇性跛行、靜止時(shí)體檢多無陽性發(fā)現(xiàn)等，為本病特征。凡中年以上患者具有以上特征者，均應(yīng)疑及本癥而需做進(jìn)一步檢查，包括：

　　(1)X線平片：在發(fā)育性或混合性椎管狹窄者，主要表現(xiàn)為椎管矢狀徑小，椎板、關(guān)節(jié)突及椎弓根異常肥厚，兩側(cè)小關(guān)節(jié)移向中線，椎板間隙窄;退變者有明顯的骨增生。

　　在側(cè)位片上可測(cè)量椎管矢狀徑(見圖2),14mm以下者示椎管狹窄，14～16mm者為相對(duì)狹窄，在附加因素下可出現(xiàn)癥狀。也可用椎管與椎體的比值來判定是否狹窄。

　　(2)CT、CTM及MRI檢查：CT檢查可顯示椎管及根管斷面形態(tài)，但不易了解狹窄全貌;CTM除可了解骨性結(jié)構(gòu)外，尚可明確硬膜囊受壓情況，目前應(yīng)用較多。此外，MRI檢查更可顯示腰椎椎管的全貌，目前大多數(shù)骨科醫(yī)師已將其作為常規(guī)進(jìn)行檢查。

　　(3)椎管造影：常在腰2、3椎間隙穿刺注藥造影，此時(shí)可出現(xiàn)尖形中斷、梳狀中斷及蜂腰狀改變，基本上可了解狹窄全貌(見圖3)。由于本檢查屬侵入式，目前已少用。

　　2.側(cè)隱窩狹窄癥的診斷 凡具有腰痛、腿痛、間歇性跛行及伴有根性癥狀者，均應(yīng)疑有側(cè)隱窩狹窄癥，并做進(jìn)一步檢查：

　　(1)X線平片：于X線平片上可有椎板間隙狹窄，小關(guān)節(jié)增生，椎弓根上切跡矢狀徑變短，大多小于5mm，在3mm以下者，即屬側(cè)隱窩狹窄癥。此外，上關(guān)節(jié)突冠狀部?jī)?nèi)緣內(nèi)聚亦提示可能有側(cè)隱窩狹窄性改變。

　　(2)CT、CTM及MR檢查：CT檢查能顯示椎管的斷面形狀，因而能診斷有無側(cè)隱窩狹窄及有無神經(jīng)根受壓;CTM檢查顯示得更為清楚。MR檢查可顯示三維影像，可同時(shí)確定椎間盤退變的程度、有無突出(或脫出)及其與硬膜囊、脊神經(jīng)根之間的關(guān)系等。

　　(3)椎管造影：用非離子型碘造影劑omnipaque、isovist造影可見神經(jīng)根顯影中斷，示有側(cè)隱窩狹窄或神經(jīng)根受壓征，但此種檢查不易與椎間盤突出癥所致的壓迫相區(qū)別。

　　腰椎肥大：也稱之為肥大性脊柱炎或者退行性脊柱炎，是老年人腰腿痛的常見原因。人到中年，腰椎就開始增生、肥大、長(zhǎng)骨刺，幾乎所有的老年人均有腰椎肥大。在X片上可見脊柱兩側(cè)外形尖銳，像翹起的嘴唇，所以有的X線報(bào)告為“唇樣增生”。

　　腰椎盤膨出癥：又名腰椎間盤纖維癥或髓核膨出癥，當(dāng)在勞動(dòng)或體育活動(dòng)腰部遭受扭閃和撞擊，抬重物時(shí)用力過猛、過度勞累等受傷而引起椎間盤纖維破裂，髓核組織從破裂口脫出，刺激或壓迫脊髓神經(jīng)根而產(chǎn)生腰腿疼痛。

　　腰椎骶化：指第5腰椎全部或部分轉(zhuǎn)化成骶椎形態(tài)，使其構(gòu)成骶骨塊的一部分臨床上以第5腰椎一側(cè)或兩側(cè)橫突肥大成翼狀與骶骨融合成一塊為多見，并多與髂骨嵴形成假關(guān)節(jié);而少數(shù)為第5腰椎椎體(連同橫突)與骶骨愈合成一塊者此種畸形較為多見。是移行脊椎的分型之一。

　　(一)治療

　　本病輕型及早期病例以非手術(shù)療法為主，無效者則需行手術(shù)擴(kuò)大椎管。

　　1.腰椎椎管狹窄癥的非手術(shù)療法

　　(1)傳統(tǒng)的非手術(shù)療法：主要強(qiáng)調(diào)：

　�、俑辜″憻挘阂栽黾蛹怪�的穩(wěn)定性。

　　②腰部保護(hù)：包括腰圍外用、避免外傷及劇烈運(yùn)動(dòng)等。

　　③對(duì)癥處理：理療、藥物外敷等。

　　(2)藥物療法：目前尚無特效藥物，大多選用具有活血化淤功能的丹參類藥物，包括復(fù)方丹參注射液等，可酌情選用。

　　2.腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)療法

　　(1)手術(shù)病例選擇：

　　①非手術(shù)療法無效者：此組病例大多系繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥患者。

　　②經(jīng)常發(fā)作者：指凡發(fā)作頻繁、已影響工作及日常生活的病例。

　�、鄹�性癥狀較明顯者：宜及早施術(shù)，以免繼發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連。

　　(2)臨床上較為常用的術(shù)式及其選擇：

　　①因黃韌帶肥厚所致者：僅行黃韌帶切除術(shù)即可。

　�、谝话愎切宰倒塥M窄者：對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)行椎管擴(kuò)大減壓術(shù)。

　　③側(cè)隱窩狹窄者：在確認(rèn)受壓神經(jīng)根后，取擴(kuò)大開窗或半椎板入路，鑿去小關(guān)節(jié)突內(nèi)半，再沿神經(jīng)根向下切除相鄰椎板上緣，以擴(kuò)大神經(jīng)根管，直到神經(jīng)根充分松解。術(shù)中不宜擠壓神經(jīng)根。

　�、軉渭冃￡P(guān)節(jié)變異、肥大者：應(yīng)將向椎管內(nèi)突出的骨質(zhì)切除，術(shù)式與前者相似。

　�、莺喜⒆甸g盤突(脫)出癥者：應(yīng)于術(shù)中一并摘除。

　　⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜囊增厚、纖維變、搏動(dòng)消失甚至變形者：可將硬膜切開，在蛛網(wǎng)膜外觀察。如有粘連物，或蛛網(wǎng)膜本身已肥厚時(shí)，則應(yīng)將蛛網(wǎng)膜切開檢查，并行松解術(shù)。

　�、甙橛凶倒�(jié)不穩(wěn)定者：可行椎體間融合術(shù)(目前多選用Cage)或椎弓根固定術(shù)。如二者并用，一般病例可于術(shù)后2～3周下地活動(dòng)。

　　(3)術(shù)式介紹：

　�、偈中g(shù)適應(yīng)證：

　　A.發(fā)育性腰椎椎管狹窄癥：診斷明確，經(jīng)非手術(shù)療法治療無效者。

　　B.繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥：在處理原發(fā)病的同時(shí)，將椎管擴(kuò)大減壓。

　　C.其他：對(duì)合并腰椎間盤脫出癥的腰椎椎管狹窄癥患者及腰椎椎管內(nèi)腫瘤患者等，可同時(shí)施術(shù)。

　�、诼樽砑绑w位：以全身麻醉及局部麻醉為多用，或其他麻醉;俯臥位較方便，亦有習(xí)慣側(cè)臥位者。

　�、坌g(shù)式：

　　A.切口：一般位于腰4～骶1段，因此切口范圍多取該段正中縱形切口。

　　B.暴露椎板：按常規(guī)。

　　C.暴露椎管及后路減壓：與前述基本相似。但椎管狹窄癥(發(fā)育性)者的椎管不同于一般椎管，易出現(xiàn)某些情況，因此在操作時(shí)應(yīng)注意以下特點(diǎn)：

　　a.黃韌帶：多較厚(嚴(yán)重者其垂直厚度可在0.6～0.8cm以上)及內(nèi)陷，且其內(nèi)壁多與硬膜囊相貼在一起，或有粘連。因此，在切開及切除時(shí)應(yīng)小心，切勿過深而傷及硬膜囊或馬尾神經(jīng)。

　　b.椎板：不僅椎板較厚(多超過4mm)，且兩側(cè)椎板之間所構(gòu)成的夾角較小。因此，不僅放置椎板咬骨鉗困難，且咬切時(shí)甚易滑動(dòng)、變位而不易切除。因此，宜采用頭部較狹的長(zhǎng)柄咬骨鉗，在操作時(shí)盡量與椎板保持垂直狀。對(duì)操作十分困難者，亦可選用長(zhǎng)柄尖頭四關(guān)節(jié)鷹嘴咬骨鉗呈縱向切開椎板。

　　c.小關(guān)節(jié)：多呈增生或畸形狀，因此使管徑呈現(xiàn)明顯的節(jié)段性狹窄(或節(jié)段性加劇)。對(duì)突至椎管內(nèi)的小關(guān)節(jié)部分應(yīng)將其切除，其余部分則應(yīng)盡量保留。即在擴(kuò)大椎管的同時(shí)，盡力保持腰椎諸結(jié)構(gòu)的完整性。

　　d.椎管：嚴(yán)重發(fā)育性狹窄者的管徑僅為正常人的1/2或2/5，不僅硬膜外脂肪消失，且硬膜囊可被束成細(xì)條狀，并于小關(guān)節(jié)處形成蜂腰狀外觀。為此，作者主張采取保留小關(guān)節(jié)完整的椎管擴(kuò)大減壓術(shù)。不僅椎管應(yīng)充分減壓，且注意根管亦獲得減壓。

　　椎管的減壓范圍一般以腰4～5及腰5～骶1為多見。減壓后硬膜囊仍未出現(xiàn)搏動(dòng)或是細(xì)導(dǎo)尿管無法再向深部插入達(dá)5cm者，表明椎管減壓范圍不足，應(yīng)根據(jù)是否有臨床癥狀而決定需否再擴(kuò)大減壓范圍。切記：以臨床為主。

　　e.硬膜囊：易與周圍組織形成粘連，如需牽拉時(shí)，應(yīng)先行分離松解。如伴有蛛網(wǎng)膜下隙粘連時(shí)，則需行松解術(shù)。

　　f.椎管前壁：可能有隆突物，應(yīng)酌情進(jìn)行切除。對(duì)椎管十分狹小者，操作非常困難，術(shù)前及術(shù)中必須充分認(rèn)識(shí)，切忌造成脊神經(jīng)根或馬尾的誤傷。

　�、荛]合切口：施術(shù)完畢，用冰鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，清除異物，而后依序縫合諸層。

　　(4)術(shù)后處理：術(shù)畢沖洗創(chuàng)口，徹底止血，裸露的硬膜囊及神經(jīng)根可取薄片脂肪覆蓋，并置負(fù)壓引流管，以減少粘連。在恢復(fù)期中，除一般注意事項(xiàng)外，應(yīng)加強(qiáng)腰背肌及腹肌鍛煉，并防止外傷。

　�、僖话闱闆r下勿需于椎板切除處行植骨融合術(shù)，因其可引起繼發(fā)性椎管狹窄癥，其后果較原發(fā)性者更為復(fù)雜，應(yīng)避免。

　�、趪�(yán)重型且多節(jié)段狹窄者：有人試將幾節(jié)椎板自狹窄部整塊切下，將內(nèi)板切除后再蓋上，從理論上講，此既可擴(kuò)大椎管完成減壓，又可保留椎板及保護(hù)硬膜囊，并可減少瘢痕壓迫，但此種手術(shù)技術(shù)要求較高，需臨床實(shí)踐豐富者操作，否則反而形成壓迫。

　�、圩倒塥M窄癥患者：其椎板厚度可達(dá)1cm或更多，硬膜囊與椎板間無保留間隙，甚至有粘連，切除不易;不允許將椎板咬骨鉗插至椎板下方，此時(shí)操作務(wù)必小心，手術(shù)應(yīng)絕對(duì)保證硬膜囊及神經(jīng)不受損傷。

　　(二)預(yù)后

　　經(jīng)治療后，一般預(yù)后良好。